L’assistance robotique est utilisée en chirurgie depuis les années 1990 et s’est développée très rapidement après 2005. Plusieurs types de robot ont été développés mais le seul robot chirurgical ayant l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) est le robot DaVinci® de la société Intuitive Surgical©. Le terme de robot est en fait inapproprié car il ne réalise pas une tâche programmée. Il est préférable de parler de télémanipulation (la machine reproduit les gestes du chirurgien qui sont transmis à distance).

Le robot DaVinci® comprend :

• une console de commandes où travaille le chirurgien
• des bras mécaniques qui portent les instruments chirurgicaux

Ces deux éléments peuvent être reliés par des câbles ou par une connexion sans fil et ils peuvent donc être séparés dans l’espace. En pratique, la console et les bras mécaniques sont situés dans la même salle opératoire. Le chirurgien reste donc près de son patient, même s’il n’est plus à son contact direct.

Présentation de la technique

La console accueille le chirurgien qui est installé de façon ergonomique. Par un binoculaire, il regarde sur la console l’image en 3 dimensions du champ opératoire retransmise par une camera installée sur l’un des bras mécaniques.

 

Les mouvements des mains du chirurgien sont recueillis par un ordinateur et retransmis aux instruments chirurgicaux soutenus par les bras mécaniques en contact avec le patient. Il n’y a aucun délai de transmission entre les gestes et la réalisation des mouvements dans le champ opératoire.

A l’aide des pédales, le chirurgien contrôle la position de la caméra et l’électrocoagulation mono ou bipolaire.

Les bras mécaniques sont reliés à leur base à une colonne centrale et accueillent à leur extrémité les instruments chirurgicaux et/ou la caméra. Ces bras peuvent être en nombre de 3 ou 4 et ont 3 articulations chacun.

Les instruments chirurgicaux sont identiques aux instruments classiques (pinces, ciseaux etc) mais sont pourvus d’une articulation à 7 degrés de liberté (ils peuvent tourner à 360º) ce qui permet plus de mouvements que la main humaine.

La technique opératoire

 

le Dr M. Grigoroiu à la console du robot daVinci.

• La cavité thoracique est d’abord insufflée par du dioxyde de carbone.
• Des tubes appelés trocarts sont mis en place à travers la peau et la paroi thoracique, sous contrôle de la caméra. Leur nombre varie de 3 à 4, selon le type de robot utilisé et selon l’intervention prévue.
• Le robot est avancé stérilement jusqu’au patient et les bras du robot sont arrimés aux trocarts. Ceux-ci permettent l’introduction de l’optique reliée à la caméra et des instruments opérateurs. Tous ces éléments sont directement maitrisés par l’opérateur à la console du robot. Un chirurgien assistant assure le changement d’instruments.
• Une fois l’intervention terminée, les bras du robot sont désarrimés, les trocarts sont retirés sous contrôle de la caméra. La pièce opératoire est extraite dans un sac étanche qui nécessite une incision d’environ 3 cm. Un drain est laissé en place par un des orifices de trocarts. Les orifices cutanés sont alors fermés par des fils résorbables, et recouverts par une colle biologique.

La chirurgie assistée par robot permet au chirurgien de réaliser des interventions chirurgicales par plusieurs incisions de 8-12 mm (à thorax fermé) de façon similaire à la chirurgie thoracoscopique.

Cependant, le robot a des avantages:

• le chirurgien est assis
• la position du corps est ergonomique
• le front et les avants bras reposent sur un support
• la vision du champ opératoire est en 3 dimensions
• la vision par une binoculaire offre une sensation immersive au chirurgien (en thoracoscopie il regarde vers un écran)
• l’image est agrandie (x15)
• le regard du chirurgien est aligné à ses mains et aux instruments ce qui permet une parfaite coordination main-yeux du chirurgien (en thoracoscopie il y a toujours un angle plus ou moins grand (0-180º) entre la direction de la vue et la direction des instruments et donc des mains du chirurgien)
• les instruments sont articulés
• le robot dispose d’un filtre qui annule le tremblement naturel des mains du chirurgien
• les mouvements peuvent être démultiplié par 10 (1 cm égal un mouvement de 1 mm) ce qui permet de réaliser des dissections plus fines et plus précises

Les bénéfices pour le patient sont les mêmes que ceux de la thoracoscopie (en comparaison à la chirurgie classique, à thorax ouvert) :

• pas de section musculaire
• pas d’écartement des côtes
• cicatrices beaucoup plus petites (1 à 3 cm)
• moins de douleurs postopératoires
• récupération plus rapide en postopératoire immédiat
• hospitalisation plus courte
• retour plus rapide aux activités habituelles

Le robot chirurgical est un outil au service du chirurgien mais ne le remplace pas. Il constitue une main plus agile et plus précise, mais c’est toujours la compétence et l’expertise du chirurgien qui compte.

Limites de la chirurgie assistée par robot

• La chirurgie thoracique majeure, comme l’exérèse de tumeurs pulmonaires ou médiastinales, comporte des risques. La chirurgie robotique n’échappe pas à cette règle et les complications peuvent être les mêmes que celles décrites dans nos autre fiches d’information (voir fiche d’information “Lobectomies par thoracoscopies“).
• Les patients qui ne sont pas candidats à une chirurgie thoracoscopique, ne sont pas non plus candidats à une chirurgie robotique.
• La chirurgie robotique nécessite un apprentissage spécifique.
• Le risque des saignements majeurs qui peuvent survenir pendant l’intervention est lui aussi augmenté en raison du fait que le chirurgien n’est pas “au pied du patient“ et ne peux donc pas réagir aussi rapidement que dans les techniques chirurgicales traditionnelles. Néanmoins, le robot peut être arrêté en cas d’urgence et le chirurgien assistant sur le champ opératoire est déjà prêt à intervenir par une chirurgie classique.
• Les interventions à l’aide du robot chirurgical sont beaucoup plus onéreuses que la thoracoscopie ou la chirurgie classique.

Types d'interventions possibles 

• Les résections pulmonaires dans le traitement du cancer du poumon de stade précoce:

•  segmentectomies
• lobectomies
  Dans les deux cas, les ganglions médiastinaux sont prélevés pour déterminer le stade du cancer.

•  La résection des tumeurs du médiastin postérieur (neurinomes) ou du médiastin antérieur (thymomes).
• La résection des thymus hyperplasiques chez les patients atteints de myasthénie.
• Différentes maladies bénignes, par exemple les kystes bronchogéniques

Département Thoracique, IMM
D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard, M. Grigoroiu, Dr A. Seguin-Givelet, JB. Stern

Fiche d’information IMM mise à jour le 4 avril 2016