Chirurgies sans ouverture du thorax : Les thoracoscopies

Les lobectomies ou les segmentectomies pour cancer du poumon de stade précoce, pour métastase pulmonaire ou pour lésion bénigne sont faites le plus souvent par thoracoscopie, c’est à dire sans ouverture du thorax (75% des cas).

Cette thoracoscopie peut ou non être assistée par robot (voir fiche dédiée)

Représentation schématique d'une lobectomie pulmonaire à thorax fermé

Représentation schématique d’une lobectomie pulmonaire à thorax fermé

Lobectomie ou segmentectomie par thoracoscopie : C’est une lobectomie ou une segmentectomie faite sans ouverture du thorax, par des incisions minimales (trocarts) par lesquelles sont introduits une caméra et des instruments. L’intervention peut-être ou non assistée par un robot.

POURQUOI FAIRE CES INTERVENTIONS PAR THORACOSCOPIE ?

Dans la majorité des cas et pour des raisons techniques, la thoracotomie reste le moyen habituel de réaliser une lobectomie ou une segmentectomie pulmonaire. Toutefois, lorsque les conditions le permettent, il peut être préférable de faire l’intervention sans ouverture du thorax :
–     pour réduire les douleurs postopératoires et les risques de séquelles
–     pour simplifier les suites opératoires et diminuer la durée de séjour à l’hôpital.

C’est en effet l’incision thoracique (thoracotomie) qui est le principal facteur de douleur postopératoire parce qu’elle nécessite de sectionner des muscles, d’écarter les côtes et d’étirer les nerfs intercostaux.  La technique par  thoracoscopie exclusive ne comporte qu’une incision minimale, faite en fin d’intervention pour extraire la pièce opératoire. Les séquelles esthétiques et douloureuses sont ainsi réduites au minimum.

Une intervention par thoracoscopie consiste donc à remplacer une longue cicatrice et ses conséquences (sections musculaires, écartement des côtes…) par des orifices dont la taille est comprise selon les interventions entre 3 et 12 mm, et dont le nombre est compris entre 1 et 5 selon les nécessités et la complexité de l’intervention. Ces orifices cutanés correspondent à l’introduction dans la cavité pleurale d’un endoscope (ou optique) relié à une caméra et aux instruments nécessaires à l’intervention.
Pour certaines interventions majeures, une incision de quelques cm doit parfois être associée.

QU’EST-CE QU’UNE THORACOSCOPIE ASSISTÉE PAR ROBOT ?

Dans certains cas, le chirurgien peut réaliser une thoracoscopie assistée par robot. Cela ne signifie pas que l’intervention est faite par un robot, mais que les instruments sont manipulés à distance par le chirurgien. Le robot peut apporter parfois une précision supplémentaire pour certains temps de l’opération. Les cicatrices sont les mêmes que celle d’une thoracoscopie “standard“.

ANESTHÉSIE

Sauf exception, l’intervention se déroule sous anesthésie générale.
Sauf nécessité de compléter le bilan par d’autres examens, vous êtes hospitalisé(e) la veille de l’intervention.
Vous devez voir l’anesthésiste en consultation pré-opératoire, comme pour toute intervention chirurgicale sous anesthésie générale.
Si vous êtes fumeur, même occasionnellement, il est fortement conseillé d’arrêter de fumer. L’idéal est d’arrêter le tabac plusieurs semaines avant l’intervention. En pratique, un arrêt d’au moins 15 jours est indispensable pour minimiser les risques de surinfection bronchique qui peuvent prolonger votre hospitalisation et nécessiter des traitements particuliers.

LES LOBECTOMIES ET SEGMENTECTOMIES PAR THORACOSCOPIE SONT-ELLES DOULOUREUSES ?

Même si les douleurs sont moins importantes qu’après thoracotomie, le fait d’introduire des instruments entre les côtes est une source de gêne et de douleur postopératoire . Mais ces douleurs sont en général facilement calmées, durent peu longtemps et ne donnent qu’exceptionnellement des séquelles.

 A QUI S’ADRESSENT LES LOBECTOMIES ET SEGMENTECTOMIES PAR THORACOSCOPIE ?

Thor_vaisseaux

Nodule du poumon gauche (en vert) et reconstruction en 3 dimensions des bronches et des vaisseaux du poumon avant une segmentectomie par thoracoscopie

La technique s’applique :

  • à certaines lésions bénignes du poumon, sous réserve qu’elles ne soient pas trop volumineuses et que les examens préopératoires ne fassent pas présager de difficultés techniques (inflammation, séquelles de pleurésie, calcifications ganglionnaires etc…)
  • aux tumeurs malignes de petite taille, pour lesquelles les examens pré-opératoires (Scanner, Scintigraphie au 18-FDG…) ne montrent aucune extension à un organe de voisinage et aucune extension aux ganglions. Ces tumeurs sont dites de stade I. Il s’agit d’une indication validée par les “recommandations scientifiques”. Depuis 2013, l’intervention par thoracoscopie est recommandée pour les tumeurs de stade précoce (recommandation de l’American College of Chest Physicians – ACCP). Pour d’autres stades, la technique n’est pas validée à ce jour et l’intervention reste faite par thoracotomie.

 LES LOBECTOMIES ET SEGMENTECTOMIES PAR THORACOSCOPIE SONT-ELLES TOUJOURS RÉALISABLES ?

Certaines difficultés inattendues et non détectables sur les examens préopératoires peuvent conduire à “convertir” l’intervention en thoracotomie classique (environ 5% des cas).

 LES LOBECTOMIES ET SEGMENTECTOMIES PAR THORACOSCOPIE SONT-ELLES DES TECHNIQUES VALIDÉES ET RECOMMANDÉES ?

Depuis 2013, ces techniques sont validées et recommandées pour les cancers de stade précoce (stade I) par l’American College of Chest Physicians (ACCP). Elles ne sont pas actuellement recommandées pour les cancers de stade avancé.

COMPLICATIONS

Une lobectomie pulmonaire par thoracoscopie est une intervention importante qui est exactement identique à une lobectomie par thoracotomie, en dehors des avantages fonctionnels et esthétiques et de la réduction de la douleur et de la durée d’hospitalisation. Mais des événements indésirables peuvent survenir dans la période postopératoire et sont identiques à toute autre chirurgie d’exérèse pulmonaire.

 

Fiche d’information d’information mise à jour le 19 mars 2016

Auteur : D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard, M. Grigoroiu, Dr A. Seguin-Givelet, JB. Stern

Source : Institut du Thorax - Institut Mutualiste Montsouris